【応募用紙】
別紙様式１

「和歌山県立図書館メディア・アート・ホール活性化のための
第６期コーディネーター」　応募団体又は個人等概要書

令和　　　年　　　月　　　日
（フリガナ）
団体又は個人名

	
（フリガナ）
代表者氏名
	※団体のみ記入

住　　　所

	※団体は団体所在地を記入

連　絡　先

	氏名

ＴＥＬ　　　　　　　　　ＦＡＸ
E-mail		
団体又は個人の活動概要（これまでの活動状況を具体的にご記入ください）	
※団体は会員数や設立の経緯などの概要もご記入ください。

	
※いただいた個人情報は、本事業以外に使用することはありません。（認定されたコーディネーターの団体名又は氏名は公表する場合があります）
※参考資料となるものがあれば、添付してください。
【応募用紙】
別紙様式２

「和歌山県立図書館メディア・アート・ホール活性化」企画提案書

【団体又は個人名】
団体又は個人名		
応募するジャンルに○をして下さい
（専門分野があれば記入）
※例…洋楽（ｸﾗｼｯｸ）	洋楽 ・ 邦楽 ・ 芸能 ・ 文化講演
専門分野（　　　　　　　　　　　　　　）

【企画提案の概要】

１企画の趣旨

２内容（概要）

３事業の効果（期待できる効果など）

　※記入欄が不足する場合は、別紙に記入し併せてご提出ください。
※参考資料となるものがあれば、添付してください。